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近日，国家医保局会同财政部印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（以下简称《通知》）。

根据《通知》要求，《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》将于2023年1月1日起正式实施。

《通知》的总体考虑

一是坚持政策优化集成。对以往政策进行了系统性梳理和整合，并加强顶层设计，破解备案人员范围窄、时限短，跨省长期居住人员在备案地和参保地不能双向享受待遇，跨省临时外出就医人员备案后报销比例偏低等问题。

二是坚持管理统一规范。针对部分地区不支持将急诊抢救费用、外伤费用、住院期间院外检查治疗购药以及补办备案后的医疗费用纳入直接结算的问题，制定全国统一的规范，形成全国统一的业务流、资金流、信息流规范框架。

三是坚持业务协同高效。针对地区间问题协同效率低、异地手工报销群众跑腿多、大额费用核查难、经办信息不透明等问题，明确国家、省、市医保部门业务协同职责，依托国家医保服务平台和app等线上服务渠道，提升跨区域业务协同处理能力。

四是坚持服务精准便捷。规范各级医保经办机构和跨省联网定点医药机构服务事项、管理规范和时限要求，将服务覆盖所有服务机构。明确就医结算事前、事中和事后服务，将服务覆盖所有业务场景。拓展线上经办管理服务，推进医保报销线上线下都能跨省通办，将服务覆盖所有政务服务模式。

《通知》的主要内容

一是明确十四五末的目标任务。即2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

二是统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策。明确了跨省直接结算时原则上均执行“就医地目录、参保地政策”基金支付政策；明确了“先备案、选定点、持码卡就医”异地就医管理服务流程；明确了“先预付、后清算”的异地就医资金管理要求。

三是着力破解异地就医备案、结算和协同三个难题。

进一步完善异地就医备案政策。异地就医备案人员范围拓展到跨省急诊抢救人员和非急诊且未转诊人员。统一备案有效期，有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务。支持参保人员在备案地和参保地双向享受待遇。指导地方合理确定跨省临时外出就医人员报销政策。

进一步明确定点医疗机构直接结算服务范围。将急诊抢救费用、住院期间院外检查治疗购药费用和符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入跨省异地就医直接结算范围。允许参保人员在出院结算前补办异地就医备案并享受跨省直接结算服务。

进一步规范经办机构跨区域协同流程。建立就医地与参保地协同处理问题的机制，提高地区间问题协同处置效率。推进医保政策、停机公告等信息共享。压实大额医疗费用（3万元及以上）就医地协查责任。依托定点医药机构上传自费人员医疗费用信息，探索提供跨省手工报销线上办理服务。

四是强化跨省异地就医资金管理。强化了各级医保部门和财政部门的职责，规范了跨省异地就医资金年度预付额度调整和年度内紧急调整流程，明确了资金清算模式、实现路径和时限要求。

五是提升医保信息化标准化支撑力度。要求持续深化全国统一的医保信息平台和医保信息业务编码标准全业务全流程应用，推进国家跨省异地就医管理子系统优化完善，加强系统运维管理和安全保障。

六是加强跨省异地就医直接结算基金监管。同时明确了跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等处理方式。

七是同步印发《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》。规定了十个章节的内容，加强各级医保经办机构业务管理，规范相关业务流程，打通政策落地的最后一公里。

目前工作进展如何

十四五末的工作目标是什么？

去年以来，在全面实现住院费用跨省直接结算的基础上，所有统筹地区实现了普通门诊费用跨省直接结算和异地就医备案跨省通办，全国一半统筹地区启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。截至2022年6月底，全国跨省联网定点医药机构24.67万家，基本实现每个县至少有一家定点医疗机构能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用的目标，全国累计直接结算3772.21万人次，基金支付2019.76亿元。

根据《通知》要求，2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系将更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用将持续强化，国家异地就医结算能力将显著提升。具体来说，一是住院费用跨省直接结算率提高到70%以上；二是普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，达到50万家左右；三是高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，逐步将其他群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围；四是异地就医备案规范便捷；五是基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

参保人员如何直接结算？

简单地说就是先备案、选定点、持码卡就医。

一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台app、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；门诊就医时，需先了解参保地异地就医管理规定，如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的，按照参保地规定执行。

三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。

哪些人可以申请异地就医备案？

此次《通知》根据基本医保参保人员异地就医行为发生的原因，将异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类，并进一步细分为6种人员。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

支付政策是怎么样的？

跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。简单地讲就是就医地目录、参保地政策。

例：河北省廊坊市某退休职工，2022年7月1日在北京跨省异地就医直接结算门诊慢特病费用。费用总额64.29元,基金支付48.89元。此笔费用共两个药，按照就医地目录支付范围具体为：甲类药品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范围；乙类药品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范围，3.18元为乙类先行自付。按照就医地支付范围，符合基本医保基金支付范围内费用共计61.11（32.52 28.59）元，乙类先行自付金额3.18元，按照参保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11*80%）元。

上海新闻广播综合自上海医保

来源： 上海新闻广播

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日前

吉林省医疗保障局发布

《吉林省医疗保险异地就医管理办法》

政策解读

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《吉林省医疗保险异地就医

管理办法》政策解读

近日，吉林省医疗保障局与财政厅联合印发了《吉林省医疗保险异地就医管理办法》（吉医保联〔2022〕30号）（以下简称《办法》），现就有关内容解读如下。

一、《办法》印发的背景

为完善我省医疗保险异地就医服务管理体系，提升医疗保障服务水平，解决目前异地就医工作中存在的盲点、堵点问题，切实做好基本医疗保险异地就医直接结算管理工作，落实《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）工作要求，吉林省医疗保障局与吉林省财政厅联合印发了本《办法》。

二、《办法》的重要意义

《办法》的印发是对吉林省异地就医工作的一次全面整合和优化，是一个具有里程碑意义的文件。首先《办法》是对《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）工作要求的全面落实，是对我省医疗保险异地就医服务管理体系的进一步完善。更为重要的是《办法》正面回应了参保群众关注的异地就医“备案难”“结算慢”“待遇低”等问题。《办法》印发的意义还在于对异地就医管理机制的一次创新，在全省统一管理机制的基础上，进一步创新升级，实现参保人员部分异地待遇“免申即享”“择优识别”，极大的方便参保人员异地就医待遇的享受。同时，《办法》是对经办服务的进一步优化，通过规范、优化备案、结算、报销等异地就医全流程，持续提升人民群众的获得感、幸福感。

三、《办法》中有哪些主要内容？

《办法》共包括总则、待遇管理、就医管理、定点医药机构管理、医保服务、资金管理等十个章节。对全省异地备案、待遇支付、财务管理、费用结算、费用清算等异地就医直接结算各个环节的工作流程和操作规范进行了统一。

为满足参保人员需要，《办法》采取了重大举措，一是实现异地就医全省通接通办，《办法》中明确规定“各级经办机构应实现异地就医业务线上线下全渠道省内通接通办，逐步探索实现将通办业务覆盖到包括参保登记、信息变更、待遇认定及发放等全部医疗保障服务事项。”二是新增待遇救济方式，为保证部分可以直接结算但因特殊原因，未能直接结算或备案的参保人待遇享受，《办法》规定“符合办理异地就医备案的异地就医人员，在与定点医药机构结算前补办异地就医备案手续的，办理后可享受直接结算服务；结算后补办异地就医备案手续的，可向经办机构申请医保手工报销”。三是实现异地就医经办业务服务下沉，《办法》中对服务下沉进行了明确安排，要求“建立健全省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级经办服务体系，利用经办机构、合作单位、委托机构，为参保人员提供异地就医备案、就医、结算等便捷服务”。四是全面实现省内直接结算，《办法》从政策层面规定了省内异地就医要实现全面直接结算，包括住院、门诊、药店购药等各医疗类别。五是提高最低待遇保障，与原执行政策相比，《办法》将不符合备案条件未履行备案手续的“其他外出就医人员”纳入直接结算范围，并且将医疗保险基金待遇支付比例由原来的仅支付“20%”调整增到“在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低20个百分点”。

四、《办法》从什么时候开始执行？

本《办法》自2022年11月1日起施行。由于国家医保信息平台支撑和各省异地就医政策执行时点不同等原因，我们设置了衔接过渡期，衔接过渡期至2022年12月31日止。过渡期内全省各统筹区逐步落实各项政策，确保参保人员及时享受异地就医直接结算服务。

《吉林省医疗保险异地就医管理办法》

政策问答

一、哪些参保人员可以申请异地就医备案？

参保人员可根据异地就医需求不同，申请异地就医备案。

（一）异地长期居住人员：异地安置退休人员、异地居住人员、常驻异地工作人员（包括其随同子女）等长期在参保地以外工作、居住、生活、学习的人员。异地生育人员按照本类人员管理。

（二）转诊和急诊人员：因病情需要转诊转院至参保地以外治疗的人员；因工作、旅游等原因在参保地以外急诊治疗或抢救的人员。

（三）其他外出就医人员：不符合上述两类情形的其他外出就医人员。

二、哪些人员可以无需备案“免申即享”？

参保人员有以下情形之一的可以直接享受异地就医直接结算服务：一是市（州）内跨县域就医的；二是跨市（州）县域就医的；三是省内门诊（含定点药店）就医购药的；四是省内异地执行第三档待遇的。例如：吉林蛟河市参保人至吉林市市本级就医的、吉林蛟河市参保人至长春榆树市就医的可以“免申即享”。

三、需要备案的参保人员可以通过什么方式备案？

我们将异地备案的方式也在《办法》中予以了明确规定，参保人员异地就医前，可通过经办机构、合作单位、委托机构等线下渠道或国家级和省级医保服务平台网厅、app、小程序、政务服务平台等线上途径为参保人员提供异地就医备案服务。

四、参保人员在就医地就医购药怎么结算？

参保人员完成异地就医备案的或符合无需备案条件的，在就医地的异地就医定点医药机构主动表明参保身份，持医保电子凭证或身份证或社会保障卡等有效凭证直接结算医药费用，享受直接结算服务。

五、参保人员在异地就医执行哪些待遇？

异地就医的参保人员住院待遇支付比例根据异地就医需求和范围不同，执行三档待遇。一档待遇：执行参保地规定的本地就医支付比例。包括跨省和跨市（州）非县域就医的异地长期居住人员、市（州）内跨县域就医、跨市（州）县域就医的人员。二档待遇：在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低10个百分点。包括跨省和跨市（州）非县域就医的转诊和急诊人员。三档待遇：在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低20个百分点。包括一档待遇、二档待遇规定外的其他异地就医人员。提高了参保人员异地就医待遇的同时，使整体异地就医服务体系更加完善。

因本人原因，应直接结算未直接结算的异地就医人员，医保支付比例在相应待遇档基础上降低10个百分点。

六、就医前没有备案，可否有补救措施？

符合办理异地就医备案的异地就医人员，在与定点医药机构结算前补办异地就医备案手续的，办理后可享受直接结算服务；结算后补办异地就医备案手续的，可向经办机构申请医保手工报销。

异地就医人员直接结算后，发现待遇支付错误的可通过以下两种方式解决：

（一）在原就医定点医药机构办理退费重新结算。

（二）向经办机构申请复核，确有待遇给付不足的，经办机构核定后予以轧差报销。

◆转自：吉林省医疗保障局网站

来源： 长春晚报

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据央视新闻客户端消息，为贯彻落实党中央、国务院决策部署，深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革，着力破解异地就医备案不便捷等堵点难点问题，国家医保局会同财政部今天共同印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》。

问：目前跨省异地就医直接结算工作进展如何，十四五末的工作目标是什么？

答：去年以来，在全面实现住院费用跨省直接结算的基础上，所有统筹地区实现了普通门诊费用跨省直接结算和异地就医备案跨省通办，全国一半统筹地区启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。截至2022年6月底，全国跨省联网定点医药机构24.67万家，基本实现每个县至少有一家定点医疗机构能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用的目标，全国累计直接结算3772.21万人次，基金支付2019.76亿元。

根据《通知》要求，2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系将更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用将持续强化，国家异地就医结算能力将显著提升。具体来说，一是住院费用跨省直接结算率提高到70%以上；二是普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，达到50万家左右；三是高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，逐步将其他群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围；四是异地就医备案规范便捷；五是基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

问：参保人员如何跨省异地就医直接结算？

答：简单地说就是先备案、选定点、持码卡就医。

一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台app、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；门诊就医时，需先了解参保地异地就医管理规定，如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的，按照参保地规定执行。

三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。

问：哪些人可以申请异地就医备案？

答：实行异地就医备案管理制度是为了确认参保人员身份，区分参保人员外出就医类型、确定相应的医保待遇，也为了提前做好医保电子凭证或社会保障卡跨省使用的验证工作，提高跨省直接结算的成功率。同时，医保对外出就医人员实行备案管理，也是落实国家分级诊疗的要求，引导合理有序就医。

既往跨省异地就医备案人员只有异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员4种人员，此次《通知》根据基本医保参保人员异地就医行为发生的原因将异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类，并进一步细分为6种人员。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

问：跨省异地就医直接结算基金支付政策是什么？

答：跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。简单地讲就是就医地目录、参保地政策。

例：河北省廊坊市某退休职工，2022年7月1日在北京跨省异地就医直接结算门诊慢特病费用。费用总额64.29元,基金支付48.89元。此笔费用共两个药，按照就医地目录支付范围具体为：甲类药品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范围；乙类药品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范围，3.18元为乙类先行自付。按照就医地支付范围，符合基本医保基金支付范围内费用共计61.11（32.52 28.59）元，乙类先行自付金额3.18元，按照参保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11*80%）元。

附全文：

国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知

医保发〔2022〕22号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅（局）：

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神和2022年《政府工作报告》部署要求，完善跨省异地就医直接结算办法，进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作，现就有关事项通知如下：

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，按照党中央、国务院决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革，持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。

（二）目标任务。2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

二、完善跨省异地就医直接结算政策

（一）统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算基金支付政策。跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

（二）明确异地就医备案人员范围。跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受跨省异地就医直接结算服务。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省、自治区、直辖市（以下统称省）以外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

（三）规范异地就医备案有效期限。跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效；参保地可设置变更或取消备案的时限，原则上不超过6个月。跨省临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。

（四）允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受跨省异地就医直接结算服务。参保人员跨省出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用跨省直接结算。跨省异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。同时，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入跨省异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。

（五）支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地规定的本地就医时的标准；备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平。其中参保人员以个人承诺方式办理跨省异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地跨省转诊转院待遇政策。

（六）合理确定跨省临时外出就医人员报销政策。各统筹地区要根据经济社会发展水平、人民健康需求、医保基金支撑能力和分级诊疗要求，合理设定跨省临时外出就医人员直接结算报销政策。跨省临时外出就医人员可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，合理确定异地就医人员在不同级别医疗机构的报销水平差异，引导参保人员有序就医。

三、规范跨省异地就医直接结算管理服务

（一）规范异地就医备案流程。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台app、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。参保地经办机构要切实做好跨省异地就医结算政策宣传解读，简化办理流程，缩短办理时限，支持符合条件的参保人员补办异地就医备案手续。参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市或直辖市等，并在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院费用跨省直接结算服务，门诊就医时按照参保地异地就医管理规定选择跨省联网定点医药机构就医购药。

（二）方便符合条件的参保人员跨省转诊就医。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要跨省异地就医的，可通过参保地规定的定点医疗机构向省外医疗机构转诊。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因同种疾病确需在就医地继续治疗或再次转外就医的，参保地经办机构应简化异地就医备案手续，方便参保人员享受跨省异地就医直接结算服务。

（三）规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员跨省异地就医时，应在就医地的跨省联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的跨省异地就医直接结算服务。

（四）规范跨省直接结算流程。跨省异地就医直接结算时，就医地应将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，将门诊费用（含普通门诊和门诊慢特病）按照就医地支付范围及有关规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。参保人员因故无法直接结算的，跨省联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至国家医疗保障信息平台，支持全国开展跨省异地就医手工报销线上办理试点。

（五）实行就医地统一管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。鼓励地方探索drg/dip等医保尊龙官方网站的支付方式改革在异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗。

（六）强化异地就医业务协同管理。各级医保部门应逐步健全工作机制，形成分工明确、职责明晰、流程统一的跨省异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升各级医保经办机构业务协同管理能力。国家级经办机构负责统一组织、指导监督、综合协调省际异地就医直接结算管理服务工作，省级经办机构负责在省域范围内统一组织、协调并实施跨省异地就医直接结算管理服务工作，各统筹地区经办机构按国家和省级要求做好跨省异地就医直接结算管理服务工作。

四、强化跨省异地就医资金管理

（一）跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。每年1月底前，国家级经办机构原则上根据上年第四季度医保结算资金月平均值的两倍核定年度预付金额度，并确认当年预付金调整额度。各省可通过预收省内各统筹地区异地就医资金等方式实现资金的预付。预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。

（二）跨省异地就医费用清算按照国家统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。跨省异地就医清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。各省级经办机构和财政部门应按照《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》（见附件）要求，协同做好清算资金划拨和收款工作。国家级经办机构负责协调和督促各省按规定及时拨付资金。

（三）跨省异地就医资金相关管理事项。划拨跨省异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。跨省异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

五、提升医保信息化标准化支撑力度

（一）持续深化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用。扎实推进编码动态维护和深化应用，完善医保信息化运维管理体系，不断提升医保数据治理水平，为跨省异地就医直接结算提供强有力的系统支撑。按规定与有关部门共享数据，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医保服务平台网厅、app和小程序等推广应用，推进更多的跨省异地就医结算服务跨省通办。

（二）推进系统优化完善。各省级医保部门要按照统一的接口标准规范，不断完善省级跨省异地就医管理子系统，并持续推进定点医药机构接口改造适配工作，加快推动医保电子凭证、居民身份证作为就医介质，优化系统性能，减少响应时间，切实改善参保人员跨省异地就医直接结算体验。各地医保系统停机切换时，应做好事前报备、事中验证、事后监测，确保数据迁移及时、完整、精准，解决个人编号等信息变更对在途业务的影响，确保业务平稳衔接和系统稳定运行。

（三）加强系统运维管理和安全保障。各省级医保部门应打造专业可靠的运维管理团队，构建基础设施、网络安全、云平台、业务子系统等领域的运维管理流程，形成科学有效的运维管理制度体系。落实安全管理责任，提升系统安全运维能力，强化信息系统边界防护，严禁定点医药机构连接医保系统的信息系统接入互联网，规范跨省异地就医身份校验，保障数据安全。统一规范异常交易报错信息质控标准，做好问题分类，简明扼要、通俗易懂地描述错误原因，方便异常交易的问题定位，并及时响应处理。

六、加强跨省异地就医直接结算基金监管

健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度，强化对跨省异地就医直接结算重点地区、重点区域的指导，加强监督考核。落实就医地和参保地监管责任，就医地医保部门要把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容，结合本地实际和跨省异地就医直接结算工作特点，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。参保地医保部门要定期开展跨省异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。

七、工作要求

（一）加强组织领导。各级医保部门要将跨省异地就医直接结算工作作为深化医疗保障制度改革的重要任务，加强领导、统筹谋划、协调推进，纳入目标任务考核管理。财政部门要按规定及时划拨跨省异地就医资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

（二）做好衔接过渡。各地医保部门要及时调整与本通知不相符的政策措施，确保2022年12月底前同国家政策相衔接；结合本地实际，进一步明确和细化政策管理规定，精简办理材料，简化办理流程，优化管理服务；同步调整信息系统与本通知相适应，保障跨省异地就医直接结算工作平稳过渡。

（三）加强队伍建设。各省级医疗保障部门要加强省级跨省异地就医经办管理队伍建设，应有专人专职负责异地就医直接结算工作。各统筹地区应根据管理服务的需要，积极协调相关部门，加强机构、人员和办公条件保障，合理配置专业工作人员，保证服务质量，提高工作效率。

（四）做好宣传引导。各地要加大政策宣传力度，采用社会公众喜闻乐见的形式做好政策解读工作，充分利用现有12345或12393咨询服务电话、医疗保障门户网站和app，拓展多种信息化服务渠道，及时回应群众关切，合理引导社会预期。

编辑 辛婧